Formulaire KOOS

Le KOOS est le Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score. C’est un score international de référence dans l’évaluation clinique des différentes pathologies du genou

Vous avez vu le docteur Prost en consultation et il vous a inscrit sur un programme d‘injection de PRP intra-articulaire de votre genou : vous devez remplir ce questionnaire et le soumette (en cliquant sur la case « envoyez ») avant de pouvoir bénéficier du traitement médical de l’arthrose de votre genou par PRP à l’IMMR (Institut Méditerranéen de Médecine Régénérative).

Vous aurez à remplir le même questionnaire au 3ème mois et au 6ème mois après votre injection.

Merci d’y apporter le plus grand soin.

Vous devez répondre à toutes les questions pour pouvoir l’envoyer.

Informations personnelles
Nom *
Prénom *
Email *
Date*
Genou concerné*
Date de naissance *
Taille (en cm) *
Poids (en kg) *
IMC
Symptômes

Ces questions concernent vos symptômes au cours des huit derniers jours

Est-ce que votre genou gonfle?
Ressentez-vous ou entendez-vous des craquements ou n'importe quel autre type de bruit en bougeant le genou?
Est-ce que votre genou accroche ou se bloque en bougeant?
Pouvez-vous étendre votre genou complètement?
Pouvez-vous plier votre genou complètement?
Raideur

Ces questions concernent la raideur de votre genou au cours des huit derniers jours. La raideur est la sensation d'avoir du mal à bouger le genou.

Le matin au réveil, la raideur de votre genou est:
Après être resté(e) assis(e), couché(e) ou au repos pendant la journée, la raideur de votre genou est:
Douleurs
Avez-vous souvent mal au genou?

Au cours des huit derniers jours, quelle a été l'importance de votre douleur du genou en faisant les activités suivantes?

En tournant, pivotant sur votre jambe
En étendant complètement le genou
En pliant complètement le genou
En marchant sur un terrain plat
En montant ou en descendant les escaliers
Au lit la nuit
En restant assis(e) ou couché(e)
En restant debout
Fonction, vie quotidienne

Les questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire. Au cours des huit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour chacune des activités suivantes?

Descendre les escaliers
Monter les escaliers
Vous relever d'une position assise
Rester debout
Vous pencher en avant pour ramasser un objet
Marcher sur un terrain plat
Monter ou descendre de voiture
Faire vos courses
Mettre vos chaussettes ou vos collants
Sortir du lit
Enlever vos chaussettes ou vos collants
Vous retourner ou garder le genou dans la même position en étant couché(e)
Entrer ou sortir d'une baignoire
Rester assis(e)
Vous asseoir ou vous relever des toilettes
Faire de gros travaux ménagers (déplacer des objets lourds, récurer les sols, ...)
Faire de petits travaux ménagers (faire la cuisine, faire la poussière, ...)
Activité, sport et loisirs

Les questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire au cours d'autres activités. Au cours des huit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour les activités suivantes?

Rester accroupi(e)
Courir
Sauter
Tourner, pivoter sur votre jambe
Rester à genoux
Qualité de vie
Pensez-vous souvent à votre problème de genou?
Avez-vous modifié votre façon de vivre pour éviter les activités qui pourraient aggraver votre problème de genou?
Est-ce qu'un manque de confiance dans votre genou vous gêne?
Finalement, comment qualifieriez-vous la gêne que vous cause votre genou?
Veuillez évaluer sur l'échelle ci-dessous le retentissement des douleurs
Depuis 15 jours au niveau du genou sur votre qualité de vie
Veuillez évaluer sur l'échelle ci dessous la douleur après les exercices mentionnés
Une station debout immobile avec une répartition du poids équivalente sur les 2 jambes
Station debout sur la jambe droite uniquement
Station debout sur la jambe gauche uniquement
Veuillez évaluer sur l'échelle ci dessous la stabilité après les exercices mentionnés
Station debout sur la jambe droite uniquement
Station debout sur la jambe gauche uniquement
Douleur observée sur un test de marche de 50 pas
Le patient réalise une marche de 50 pas sur une surface plane sans obstacles.
Il évalue ensuite la douleur à l'aide de l'échelle EVA.
Evaluation globale du patient
Activité de l'arthrose la semaine derniére
Evaluation de la santé globale la semaine derniére
Veuillez renseigner tous les champs.
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KOOS